Parto traumático y trastorno de estrés postraumático posparto

Entrevista a la Dra. Rebecca Moore, por la Dra. Shaili Jain
Traducido por Natalia Liguori y Patricia Fernandez Lorenzo

Actualmente ha quedado claramente demostrado que la mayor vulnerabilidad de la mujer a desarrollar Trastorno de Estrés Postraumático (TEPT) está estrechamente relacionada con el hecho de que, en comparación con un hombre, es mucho más probable que haya sido víctima de traumas anteriores: abuso sexual infantil, violación y violencia de género.

En los últimos tiempos está atrayendo la atención otro tipo de trauma al que las mujeres son especialmente vulnerables, y es el trauma psicológico asociado al parto.

tept

La Dra. Rebecca Moore es psiquiatra, jefa del servicio de Salud Mental Perinatal de Tower Hamlets en Londres, Reino Unido. Sus áreas clínicas de interés incluyen el trastorno de estrés postraumático y parto traumático, el trastorno disfórico premenstrual (TDPM), el tratamiento de la ansiedad y la depresión en el período perinatal, y el vínculo m/paterno-filial.

La Dra. Moore está muy implicada en la mejora de los servicios para las mujeres con trauma posparto, y organiza un foro profesional sobre parto traumático en Londres todos los años, en diciembre. Su objetivo es formar redes con todos aquellos profesionales de diversas partes del mundo que trabajan con familias que han sufrido un parto traumático, para compartir conocimientos y prácticas innovadoras.

Hace poco hablé con ella para entender más sobre parto traumático y el trastorno de estrés postraumático.

Dra. Jain: Usted es una psiquiatra perinatal especializada en tratar los aspectos psicológicos del trauma ocasionado por el parto. ¿Puede empezar hablando un poco acerca de lo que hace un/a psiquiatra perinatal y por qué hay una necesidad específica de este tipo de conocimientos para las mujeres embarazadas? ¿Puede usted comentar específicamente sobre su trabajo con poblaciones de inmigrantes / refugiados que puedan tener de partida altas tasas de problemas de salud?

Dra. Moore: Los/as psiquiatras perinatales trabajan con mujeres con manifestaciones psicopatológicas de moderadas a severas durante su embarazo y hasta un año después del parto/nacimiento. Trabajamos a nivel lcomunitario con las mujeres y sus familias para apoyar y cuidar su salud mental durante este período de tiempo vulnerable. Esto incluye laatención/revisión periódica ambulatorio, apoyo de enfermería comunitaria, apoyo psicológico, seguimiento del vínculo m/paterno-filial y asesoramiento experto en lo que respecta a la prescripción de medicamentos durante el embarazo y la lactancia materna. 

Los servicios de atención perinatal reconocen el hecho de que para algunas mujeres, el embarazo es un periodo que presenta ciertos desafíos, y que ciertos trastornos – ansiedad o trastorno bipolar, por ejemplo – tienen altas tasas de recaída. Existe un mayor riesgo de suicidio después del embarazo, y el suicidio sigue siendo una de las principales causas de muerte materna en los primeros 42 días después del parto/nacimiento en el Reino Unido, como se destaca en el último comunicado de MBRRACE-Reino Unido: “Salvar vidas, Mejorar la atención de las madres – Vigilancia de las muertes maternas en el Reino Unido 2011-13 “.

Los trastornos perinatales a menudo se presentan y evolucionan rápidamente. Nuestro equipo ofrece una respuesta profesional rápida a estas crisis y puede facilitar un tratamiento rápido y admisión en las unidades locales madre-bebé en aquellos casos en los que es necesario. Londres tiene tres unidades de ingreso conjunto de madre y bebé, pero muchas zonas del país todavía no tienen ninguna, como Gales o Irlanda del Norte.

Yo trabajo en Tower Hamlets, una zona muy deprimida del Este de Londres, con una población joven con el número de hijos más alto que el promedio. Nuestra población está creciendo rápidamente, se espera que crezca un 26% en los próximos veinte años, y hay una alta tasa de natalidad, en torno a 5500 nacimientos por año. Por ello, la demanda de nuestro servicio crece anualmente.

50% de nuestras consultas son de mujeres nacidas en Bangladesh, que representan una parte importante de nuestra población local. Tenemos una población enorme, de gente que se mueve dentro y fuera de nuestra área, y tenemos mujeres en nuestro servicio provenientes de distintas partes del mundo, que a menudo han estado expuestas a guerras o grandes traumas. Solemos trabajar con intérpretes y tenemos que ser muy conscientes de los aspectos culturales y espirituales del nacimiento que tenemos que tener en cuenta en nuestra atención.

Dra. Jain: Mientras investigaba sobre este tema, me encontré con algunos problemas relativos a las definiciones: pareciera que hay una gran variabilidad en cuanto a lo que significa este término. ¿Puede ofrecer una definición de parto traumático y también hacer algún comentario sobre cómo esto es diferente del Trastorno de Estrés Postraumático Posparto?

Dra. Moore: Tienes razón, todavía no hay una definición estándar de diagnóstico, y esto puede causar confusión en la medida en que hay una diferencia significativa entre el parto traumático y el Trastorno de Estrés Postraumático Posparto en relación con los síntomas y el tratamiento.

Cuando una mujer tiene un parto traumático, quiere decir que hay algo subjetivo sobre el parto/ nacimiento que le resultó traumático. Esto no tiene por qué estar necesariamente relacionado con una riesgo para la vida o con un trauma desde el punto de vista médico. Se trata del impacto psicológico que la experiencia de parto ha generado en la madre.

Las definiciones de parto traumático incluyen “una respuesta negativa y debilitante a nivel fisiológico y emocional a partir del parto” o aquellas ocasiones en las que “un individuo (madre, padre u otros testigos) cree que la vida del bebé o de la madre estuvo en peligro, o que existió una grave amenaza a la integridad física o emocional de la madre o de su bebé”. Me encanta el uso de Rachel Yehuda del término trauma como “un hito, un evento que de alguna manera divide a la vida en un antes y un después.”

Las características comunes incluyen la sensación de no haber sido escuchada, la falta de compasión de los profesionales médicos y el sentirse que no se tiene control o indefenso. Alrededor del 25% de los partos en el Reino Unido son identificados por las mujeres como traumáticos. Esto realmente me llama la atención, ya que es una tasa muy alta. De hecho, si nos fijamos en la tasa anual de nacimientos en el Reino Unido, esto significa que alrededor de 173.000 mujeres por año resultan traumatizadas en sus partos.

Sólo el 1% de los nacimientos en el Reino Unido tienen como consecuencia la muerte neonatal o amenaza de que así sea, lo cual indica que la comprensión de la la vivencia subjetiva del parto es crucial.

Un tercio de las mujeres presentan trauma subclínico, y creo que es esencial entender las respuestas a los traumas como un continuo.

Para muchas mujeres, estas experiencias de parto nunca serán discutidas ni examinadas. Pese a que muchas mujeres pueden no desarrollar un trastorno diagnosticable, a menudo experimentan niveles significativos de estrés y síntomas que pueden persistir durante muchos años sin tratamiento. A menudo hay un impacto significativo en los embarazos futuros y en sus futuras experiencias de parto. He conocido mujeres que sólo han tenido un hijo debido a que su primera experiencia de parto fue tan negativa que no pueden no se sienten capaces de afrontar emocionalmente otro embarazo y parto

Cuando hablamos de Trastorno de Estrés Postraumático Posparto, estamos hablando de mujeres que tuvieron un parto traumático y que luego llegan a desarrollar todos los criterios diagnósticos correspondientes al TEPT. Alrededor de 1-6% de las mujeres que tienen un parto traumático pasarán a desarrollar un síndrome de TEPT diagnosticable. 

Es importante mencionar que, además de las madres, los acompañantes durante el parto también pueden quedar traumatizados por el mismo.

Dra. Jain: En su experiencia, ¿cuáles son los problemas más comunes que rodean el diagnóstico de Trastorno de Estrés Postraumático Posparto? ¿Cómo se distingue de la más conocida la Depresión Posparto? ¿Cuáles son los marcadores clínicos para quiénes son más propensos a desarrollar Trastorno de Estrés Postraumático Posparto y cuáles son los factores de resiliencia asociados?

Dra. Moore: Por desgracia, este es un tema que vemos una y otra vez en la práctica clínica. Muchos profesionales saben muy poco sobre Parto Traumático o sobre Trastorno de Estrés Postraumático Posparto, y en el Reino Unido los servicios están muy centrados en la identificación de Depresión Posparto.

Si pensamos en los criterios necesarios para hacer un diagnóstico formal de Trastorno de Estrés Postraumático, existen claras diferencias en los síntomas necesarios para hacer un diagnóstico diferencial de Depresión Posparto.

Con la Depresión Posparto buscaríamos principalmente síntomas vinculados al estado de ánimo lábil, ansiedad, fatiga, anhedonia, posible alteración del sueño y del apetito o a veces incluso ideación suicida.

En el TEPT esperaríamos ver características claves como la evitación, recuerdos intrusivos, estado de ánimo lábil, pesadillas o recuerdos recurrentes. Indagar sobre lo ocurrido en el parto en profundidad sería un aspecto clave.

Factores de riesgo del Trastorno de Estrés Postraumático Posparto

Se han realizado investigaciones para conocer que factores pueden aumentar las probabilidades de desarrollar Trastorno de Estrés Postraumático Posparto. Estos factores de riesgo pueden ser los que ya existen antes del parto; la experiencia de parto en sí misma; y el tipo de apoyo y atención que obtienen las mujeres después de parir.

Algunas mujeres son más propensas a tener partos traumáticos debido a problemas pre-existentes, como antecedentes psiquiátricos o traumas previos. También hay evidencia de que las mujeres con historias de traumas previos serán más vulnerables a este Trastorno Posparto si la atención al parto y el apoyo posparto son inadecuados.

Durante el parto, ciertas complicaciones o eventos pueden ser más estresantes para algunas mujeres que para otras. En términos generales, hay más riesgo de padecer de TEPT si tienen una cesárea de emergencia o un parto instrumentalizado (fórceps o ventosa), aunque el TEPT puede desarrollarse también después de un parto vaginal.

Otros aspectos estresantes, como la pérdida de sangre, un trabajo de parto prolongado, un alto nivel de dolor, o un gran número de intervenciones, no están relacionados de manera concluyente con el Trastorno de Estrés Postraumático Posparto. Las mujeres que sienten que no tienen ningún control, que se sienten impotentes o abrumadas por los acontecimientos que se desarrollan durante el parto, quienes reciben mala atención, malos tratos o falta de apoyo de parte de los profesionales, son significativamente más propensas a padecer de TEPT.

Después del parto, el apoyo de amigos y familiares, y, posiblemente, de los profesionales sanitarios, puede ayudar a las mujeres a integrar sus experiencias y recuperarse de experiencias de parto traumáticas.

Los estudios también han puesto de manifiesto un aumento del riesgo de desarrollar Trastorno de Estrés Postraumático Posparto cuando hay muerte fetal, cuando como consecuencia de un Parto Traumático el recién nacido presenta alguna discapacidad o cuando éste requiere ser ingresado en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN).

Uno de los factores de riesgo más importantes que conocemos es cuando las mujeres se disocian durante el parto. Una mujer con la que he trabajado hablaba sobre la disociación durante su embarazo, sobre como “perdía toda noción del tiempo” y “se sentía como si estuviera en la niebla”. Ella creía que su bebé “había nacido” y que “se lo habían llevado de la habitación sin su consentimiento”, se sentía extremadamente ansiosa, hasta que de repente miró hacia abajo y vio su panza de embarazada y se dio cuenta de que todavía lo estaba.

La literatura en relación con la capacidad de recuperación y de resiliencia no es clara, y todavía no entendemos completamente por qué algunas mujeres desarrollan Trastorno de Estrés Postraumático Posparto y otras no. Las mujeres entran en trabajo de parto con sus propios genes, antecedentes personales y expectativas propias sobre cómo será su trabajo de parto y cómo se sucederá. En mi opinión, lo que puede marcar la mayor diferencia con respecto al resultado es la expectativa psicológica, la comprensión del parto, cómo se desarrolla y cómo actúan los profesionales. He visto a mujeres que tuvieron partos prolongados, angustiantes, con numerosas intervenciones o complicaciones y que no han sido traumatizadas ya que han tenido una excelente asistencia profesional a través de todo el proceso, explicándoles, escuchándolas, conteniéndolas, escuchando sus miedos y teniendo en cuenta sus deseos.

Dra. Jain: me parece que hay un par de escenarios de cómo puede ocurrir el TEPT. O bien una mujer ya tiene TEPT (tratado o no) y los estresores psicológicos asociados al embarazo/parto desencadenan una recaída de los síntomas, o bien la actual experiencia de dar a luz es traumática (la vida de la madre se ve amenazada o es testigo de una amenaza para la vida del bebé). Este trauma actúa como estresor que puede, en algunos casos, desencadenar el TEPT. ¿Puede hablarnos de otros escenarios?

Dra. Moore: estas son las rutas más comunes hacia el TEPT tras el nacimiento que hemos visto. La diferencia está en las historias individuales y en las respuestas al trauma que escuchas. Creo que es importante destacar que la vida de la mujer no tiene que estar en peligro realmente. Es su respuesta a acontecimientos que ella percibe como traumáticos o puede ser que los cuidados posteriores sean traumáticos (cuidados en la sala de postparto). Lo que los profesionales médicos pueden considerar normal puede estar lejos de lo normal para la madre en cuestión. Muchas mujeres me han hablado repetidamente de esto. 

Es importante distinguir entre la mujer que se siente enfadada con su experiencia de parto, y tiene irritabilidad y pensamientos intrusivos sobre el parto, pero que a la que le faltan los otros síntomas del TEPT. Los síntomas subclínicos son realmente importantes en mi opinión e increíblemente comunes. Estas mujeres pueden no tener diagnosticado el TEPT pero deben ser escuchadas, tenidas en cuenta y apoyadas.

Dra. Jain: En relación con esto, pareciera haber un fenómeno social muy real que pueda estar exacerbando el problema de TEPT: imágenes y percepciones no realistas de lo que el parto y la maternidad deben ser, impulsadas por los medios de comunicación populares y por la cultura (similar a la propagación de imágenes poco realistas del cuerpo femenino); la alta tecnología y el entorno médico invasivo en el cual muchas mujeres dan a luz; y los avances en la atención neonatal y la atención en las UCIN que han cambiado la forma de tratar y cuidar a los bebés prematuros.

Dra. Moore: Una pregunta que a menudo se plantea es si las mujeres tienen expectativas demasiado elevadas para lograr un parto natural o libre de drogas, lo cual podría contribuir a que se desalentaran o traumatizaran cuando el parto no va como esperaban. La respuesta a esto es complejo, pero los estudios de investigación apuntan a que no es el caso. En primer lugar, las expectativas de las mujeres, en promedio, suelen ser similares a sus experiencias. Es decir, si una mujer tiene expectativas positivas en términos generales, es más probable que tenga una experiencia positiva. En segundo lugar, si las expectativas poco realistas estuvieran vinculadas con el TEPT Posparto, podríamos esperar encontrar más respuestas traumáticas en madres primerizas. Esto efectivamente se ha encontrado, pero el análisis posterior sugiere que es debido a la mayor tasa de intervención en estas mujeres. 

Por último, un estudio observó directamente esta cuestión y encontró que la diferencia entre las expectativas y la experiencia en relación al nivel de dolor, la duración del parto, las intervenciones médicas y el nivel de control, no se asoció con síntomas de TEPT. Sin embargo, la diferencia entre el apoyo esperado de parte de los profesionales de la salud y el nivel de atención experimentado sí fue predictivo de síntomas de TEPT. Pareciera que las mujeres no necesariamente se ven traumatizadas porque el parto no ocurriera de la forma que ellas esperaban, sino que se ven sustancialmente más afectadas cuando no reciben la atención que esperaban. Para muchas mujeres que he ido conociendo, hay una verdadera falta de conversaciones profundas y sinceras sobre el proceso del parto y, a mi parecer, muchas mujeres entran en trabajo de parto poco preparadas emocionalmente para lo que pueda pasar y con altas expectativas de lo que quieren que suceda, que puede ser o no realista. Creo que hay una gran necesidad de que las parteras y los obstetras tengan reiteradas conversaciones con las mujeres en relación al parto y que escuchen sus miedos, sus deseos/esperanzas y las opciones que preferieren. La cuestión que surge una y otra vez es que hay una falta de continuidad en la atención y los cuidados, las mujeres a menudo ven profesionales distintos en cada visita, lo cual significa que estas conversaciones no tienen lugar. Personalmente, animo a las mujeres a pensar en profundidad acerca de su parto, acerca de qué cosas quisieran o no, mientras van conversando con los profesionales sobre que podría suceder. Creo que si las mujeres pueden permitirse y desean contar con el acompañamiento de una partera independiente o doula, puede ser muy beneficioso y ayudar a realmente recibir un apoyo constante durante todo el embarazo y el parto.

Artículo completo en su idioma original:
http://medicalxpress.com/news/2016-08-perinatal-psychiatry-birth-trauma-ptsd.html

Anuncios

Responder

Por favor, inicia sesión con uno de estos métodos para publicar tu comentario:

Logo de WordPress.com

Estás comentando usando tu cuenta de WordPress.com. Cerrar sesión / Cambiar )

Imagen de Twitter

Estás comentando usando tu cuenta de Twitter. Cerrar sesión / Cambiar )

Foto de Facebook

Estás comentando usando tu cuenta de Facebook. Cerrar sesión / Cambiar )

Google+ photo

Estás comentando usando tu cuenta de Google+. Cerrar sesión / Cambiar )

Conectando a %s